獲賠率達(dá)99% 醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件占比較高 多家險(xiǎn)企公布2024年理賠報(bào)告

□楚天都市報(bào)極目新聞記者 徐蔚

近日，多家險(xiǎn)企的2024年保險(xiǎn)理賠報(bào)告出爐。記者通過梳理發(fā)現(xiàn)，過去一年，多家險(xiǎn)企的獲賠率普遍在99%左右。賠付金額方面，普遍為數(shù)億元甚至上百億元。需要關(guān)注的是，理賠報(bào)告也可以給老百姓投保帶來一定的參考價(jià)值，比如，根據(jù)相關(guān)理賠報(bào)告，重大疾病高風(fēng)險(xiǎn)排名第一的為惡性腫瘤；醫(yī)療理賠在案件數(shù)量方面依然占據(jù)大頭等。

平均理賠支付時(shí)效在2天以內(nèi)

據(jù)記者梳理，目前已有中國人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、富德生命人壽、農(nóng)銀人壽、中宏保險(xiǎn)、海港人壽、百年人壽等險(xiǎn)企在歲末年初陸續(xù)發(fā)布2024年的理賠報(bào)告，多家險(xiǎn)企2024年獲賠率普遍為99%左右，有險(xiǎn)企獲賠率逼近100%。

2024年，中國人壽賠付金額達(dá)603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；同時(shí)，其為7.7萬件保單豁免保費(fèi)超9億元，獲賠率達(dá)99.7%；賠付件數(shù)2488.5萬件，同比增超12%。平安人壽去年賠付金額也達(dá)到了419.4億元，平均每天賠付1.1億元，獲賠率為99.1%，其最快一筆賠付時(shí)間甚至僅為10秒。

農(nóng)銀人壽等險(xiǎn)企的獲賠率同樣超過了99%。進(jìn)一步來看，農(nóng)銀人壽2024年案均索賠支付周期1.14天，整體結(jié)案率99.11%，整體獲賠率99.2%。其中，小額理賠獲賠率達(dá)99.96%。富德生命人壽2024年理賠獲賠率為97.58%，件均審核時(shí)效為0.4天，案均索賠支付周期為1.17天。整體而言，部分保險(xiǎn)公司的理賠總件數(shù)和理賠總金額也較上一年明顯提升。

不過，市場上也有不少質(zhì)疑：“為何公布的獲賠數(shù)據(jù)有99%左右，但身邊卻屢屢傳出不賠付的聲音？”一位不愿透露姓名的資深保險(xiǎn)人士指出，一部分原因在于有些保險(xiǎn)銷售人員前期存在誤導(dǎo)，而從消費(fèi)者一端來看，如果在投保時(shí)出現(xiàn)不清楚免責(zé)條款、出險(xiǎn)時(shí)忘了第一時(shí)間報(bào)案等情況，也會出現(xiàn)保險(xiǎn)無法理賠的情況。

此外，獲賠率位居高位，離不開險(xiǎn)企采取智能化的理賠方式，這一方式不僅使理賠的手續(xù)更加方便簡潔，也使得理賠的時(shí)效和效率增加。從險(xiǎn)企2024年的理賠報(bào)告數(shù)據(jù)來看，平均理賠支付時(shí)效均在2天以內(nèi)，小額的理賠時(shí)效大部分均在1天以內(nèi)，理賠方式呈現(xiàn)快速、在線、智能化趨勢，線上閃賠、閃付的智能化理賠方式，正在逐步取代傳統(tǒng)的柜臺式辦理方式。

惡性腫瘤仍是重疾賠付最主要原因

從2024年險(xiǎn)企的賠付案件結(jié)構(gòu)看，仍然呈現(xiàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件占比較高，重疾險(xiǎn)賠付金額較高的特點(diǎn)。

例如，2024年，陽光人壽醫(yī)療理賠案件占比84.7%，重疾理賠案件占比12.1%，醫(yī)療理賠金額占比16.2%，重疾理賠金額占比60.1%；平安人壽的醫(yī)療理賠案件占比約92.8%，重疾理賠案件占比4.9%，醫(yī)療理賠金額占比30.5%，重疾理賠金額占比49.4%。中國人壽亦表示，近5年來，醫(yī)療類理賠案件數(shù)逐年上漲，2024年的理賠件數(shù)相較5年前已增長超過50%。

比如，中宏保險(xiǎn)的2024年理賠報(bào)告中指出，女性的重疾理賠量明顯高于男性，是男性的2.37倍，惡性腫瘤依然是重疾賠付的主要原因。重疾保障應(yīng)提前規(guī)劃，趁年輕時(shí)配置一份重疾保險(xiǎn)，為自己和家人保駕護(hù)航。

富德生命人壽2024年度理賠服務(wù)報(bào)告顯示，惡性腫瘤是重疾理賠的首要病因，占比為72.7%。男性高發(fā)疾病的TOP5為急性心肌梗死、肺癌、甲狀腺癌、腦中風(fēng)后遺癥、腸癌。女性高發(fā)疾病TOP5為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死。

在瑞眾保險(xiǎn)的理賠年報(bào)中，惡性腫瘤也被列為身故賠付原因的前五名之一，其他原因包括意外險(xiǎn)、猝死、腦中風(fēng)和冠心病。

理賠報(bào)告同樣可以反映出保險(xiǎn)保障需求的趨勢。根據(jù)中國人壽發(fā)布的2024年理賠報(bào)告了解到，近五年來，總體醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)呈上升趨勢。經(jīng)分析，各年齡段醫(yī)療險(xiǎn)理賠需求均有所上升，醫(yī)療保障是全家的需求，也是全家的“后盾”。此外，學(xué)齡兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注呼吸道疾病。4—12歲學(xué)齡兒童的醫(yī)療險(xiǎn)最主要的出險(xiǎn)原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，且有逐年上升趨勢。