城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷？市醫(yī)保局：不用單獨(dú)申請(qǐng)和額外繳費(fèi)

長(zhǎng)江網(wǎng)10月19日訊  大病保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予了進(jìn)一步保障。那么，武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)如何參保？報(bào)銷比例是多少？就群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題，昨日，武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人詳細(xì)解答。

大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的補(bǔ)充

“大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充”。據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)主要在居民患了重大疾病、發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

“大病保險(xiǎn)以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，我市大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人。我市參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

當(dāng)前，大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例高于50%；同時(shí)，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定報(bào)銷比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用支付越高、報(bào)銷比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,我市逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

普通居民大病保險(xiǎn)最多可報(bào)銷30萬(wàn)元

“大病保險(xiǎn)跟疾病病種無(wú)關(guān)，而是跟患者的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)”。目前，武漢市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元；也就是說(shuō)，我市居民參保患者經(jīng)過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的個(gè)人年度自付金額累計(jì)超過1.2萬(wàn)元，可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付60%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付65%；10萬(wàn)元以上部分，大病保險(xiǎn)賠付75%。

對(duì)于建檔立卡農(nóng)村貧困人口，大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。同時(shí)，分段報(bào)銷的比例再提高5%，分別為符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在5000元以上3萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付65%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付70%；10萬(wàn)元以上部分，大病保險(xiǎn)賠付80%。

當(dāng)前，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，我市普通城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額為30萬(wàn)元，建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷不設(shè)封頂線。

大病保險(xiǎn)不需單獨(dú)申請(qǐng)和額外繳費(fèi)

我市大病保險(xiǎn)參保對(duì)象是參加武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人。武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的同時(shí)就可享受大病保險(xiǎn)待遇，參保人不需要額外繳費(fèi)。

同時(shí)，針對(duì)市民詢問較多的“二次報(bào)銷”，該負(fù)責(zé)人解釋，超過武漢市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)12000元，才能進(jìn)行“二次報(bào)銷”。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人符合我市大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額按照累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算的原則。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷，無(wú)需參保人提出申請(qǐng)，市民使用醫(yī)保時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將自動(dòng)算大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司直接撥付到參保人個(gè)人賬戶中。

舉例：

假設(shè)市民李先生參加了武漢居民醫(yī)保，去年患早期肺癌住院(三級(jí)醫(yī)院)累計(jì)花費(fèi)10萬(wàn)元，其中全自費(fèi)項(xiàng)目花費(fèi)1萬(wàn)元，納入醫(yī)保報(bào)銷部分為10萬(wàn)元－1萬(wàn)元＝9萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)年的醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷9萬(wàn)元×50%＝4.5萬(wàn)元。個(gè)人自付為9萬(wàn)元－4.5萬(wàn)元＝4.5萬(wàn)元。

4.5萬(wàn)元超過了武漢市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)12000元，根據(jù)大病保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷原則：

個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付比例為60%，（3萬(wàn)元－1.2萬(wàn)元）×60%＝1.08萬(wàn)元。

個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元及以下部分，大病保險(xiǎn)賠付比例為65%，即（4.5萬(wàn)元－3萬(wàn)元）×65%＝0.975萬(wàn)元。

即李先生可獲得1.08萬(wàn)元＋0.975萬(wàn)元＝2.055萬(wàn)元的大病報(bào)銷。

通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)為1萬(wàn)元（自費(fèi)）＋4.5萬(wàn)元（基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付部分）－2.055萬(wàn)元（大病報(bào)銷）＝3.445萬(wàn)元。10萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付為3.445萬(wàn)元，報(bào)銷比例超過65%。

鏈接——

武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策解讀

大病保險(xiǎn)參保對(duì)象：

參加武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人

大病保險(xiǎn)繳費(fèi)：

不需要另外繳費(fèi)。參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)結(jié)算一次。

保障范圍：

大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。我市參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：

我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。

大病保險(xiǎn)年度支付限額：

我市普通城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額為30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)待遇：　　

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合我市大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元及以下部分賠付60%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元及以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%。

特殊群體大病保險(xiǎn)待遇：

我市建檔立卡農(nóng)村貧困人口一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合我市大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)金額在5000元以上3萬(wàn)元及以下部分賠付65%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元及以下部分賠付70%；10萬(wàn)元以上部分賠付80%。建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷不設(shè)封頂線。

（記者胡瓊之 通訊員方旗 孫建彬 手繪制圖嚴(yán)婷）